VALORACIÓN AL PACIENTE CRITICO

¿ES IMPORTANTE, PORQUE?

¿QUE ASPECTOS VALORAR EN EL PACIENTE?

A.- DATOS DEL CASO (HC o pcte).

1.- Nombre                       : REPC

2.- Etapa de la Vida         : Adulta joven.

3.- Edad                             : 31 años.

4.- Lugar de Nacimiento : Callao (Lima)

5.- Estado Civil                  : Casada

6.- Religión                        : Católica

7.-Grado de Instruc.        : Superior Técnica.

8.- Ocupación                    : Secretaria.

9.- Nº DE Hijos                   :  2 < de 6 años

10.- Motivo de Ingreso

11.- Antecedentes Patológicos.

12. Diagnostico Medico

13.-Tratamiento Medico

 LA VALORACIÓN:

 1ª etapa del P A E, aquí la enfermera recolecta datos, (información relevante).

Datos subjetivos: son los datos relevantes, (respuestas humanas) que una persona REFIERE (técnica llamada    entrevista)

Datos objetivos: es el dato relevante que percibe la enfermera utilizando los sentidos: vista, olfato, oído, tacto, gusto. El dato objetivo es mensurable. ( técnica llamada observación).

La observación directa simple que realiza la enfermera se llama EXAMEN FÍSICO, cefalo caudal. 

¿QUE VALORAR?

A.-  VALORACIÓN DEL SISTEMA  RESPIRATORIO

B.-  VALORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO

C.-  MONITOREO DE LA  PRESIÓN ARTERIAL : INVASIVA Y NO INVASIVA.

D.-   MONITOREO DE  PRUEBAS HEMATOLOGICAS, QUÍMICAS

E.-  VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

F.-  VALORACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO

G.- VALORACIÓN DE LA ELIMINACIÓN.

H.- VALORACIÓN DEL ESTADO TEGUMENTARIO

I.-  VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN

A.-  VALORACIÓN DEL SISTEMA  RESPIRATORIO

•Controle ritmo, profundidad.

•Observe  uso de los músculos accesorios, retracciones torácicas y movimientos asimétricos.

•Presencia secreciones, broncoespasmo (ausculte)

•Tome AGA,

•Use el pulsoxímetro.

•Toma de placa tórax.

•Prepare equipo para Incubación Endotraqueal.

•Escuche falta de aire por el paciente.

EQUIPO DE INTUBACION

B.-  VALORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO

•Debe ser continuado en busca de trastornos del ritmo cardíaco.

•Alteraciones se da por hipoxemia, acidosis.

•Después de intubar al paciente puede presentar bradicardia por estimulación del nervio vago. 

•Tomar EkG, para descartar SICA, arritmias.

C.-  VALORACIÓN DE LA PRESIÓN   ARTERIAL: NO INVASIVA.

Debe ser continua si hay  hipotensión.

- Valorar la clínica (hipoperfusión, alteración estado conciencia)

  

MONITOREO DE LA       PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA

- Es la más  precisa (Línea arterial)

- Antes de colocar  Test de ALLEN

- Buscar signos de hipoperfusión, edema, etc.

- Reto de fluidos.

- Uso de Drogas Vasoactivas.

- Registrar PA, PAM.

          PAM= 2D+S
                       3       

D.-   MONITOREO DE  PRUEBAS HEMATOLOGICAS: 

    •Recuento GR, Hb, Hto, leucocitos linfocitos, plaquetas, tiempo de protombina, tiempo parcial

        tromboplastina.

       • PRUEBAS BIOQUIMICAS:

       Na, K, Cl, urea, creatinina, glucosa

       Cultivos, Hemocultivos, etc.

E.-  VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL.

El trastorno nutricional tiene efecto adverso en  la mecánica respiratoria disminuye el rendimiento de los músculos respiratorios. INICIE LA NUTRICION LO MÁS PRONTO.
- Es indispensable para el funcionamiento del sistema inmunitario.
- disminución de las reservas proteínicas da por resultado la susceptibilidad a las infecciones.
- Valorar que tipo de Nutrición requiere: Nutrición Enteral, (SNG, SNY) Nutrición Parenteral
- Preguntar, tiene dentadura, no come porque no puede masticar, termino su comida, lo tolero, le agrada su preparación, como quisiera.

F.-  VALORACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO

Niveles de conciencia:

•Somnolencia: el enfermo tiene tendencia a quedarse dormido cuando se le deja de estimular.

•Obnubilación, es un estado de mayor afectación, hay  estímulos verbales intensos para que reaccione.

•Estupor, no son útiles los estímulos verbales se estimula con maniobras táctiles y habitualmente dolorosas.

•Coma, no hay respuesta a los estímulos o estas son anormales.

•Buscar reflejos patológicos,

•Tiene secuela de ACV.

•Como están las pupilas.

•Preguntar toma algo para dormir

• recibe tratamiento farmacológico

G.- VALORACIÓN DE LA ELIMINACIÓN.

A.-  VIA RENAL

•A Todo paciente que requiere  debe colocarse una sonda Foley, para monitorear diuresis VOLUMEN

•Mantener PAM por encima de 70 mmhg  (filtrado glomerular.)

•Observar  y registrar características de la orina.

•Monitorear electrolitos.

•REALIZAR BH.

           B.- VIA DIGESTIVA.

•Función intestinal:  Distensión abdominal, Evacuación : diarrea, estreñimiento.

•Tolerancia a las dietas Entérales.

H.- VALORACIÓN DEL ESTADO TEGUMENTARIO

Al ingreso, y durante el baño del paciente se debe realizar el examen físico, buscando signos de ulceras por presión.

•Si tiene UPP informar familia.

•Reportar tamaño, condiciones.

•Usar la escala de Norton, en el paciente inmovilizado por sedación u otro motivo.

•Preguntar ¿conoce la familia como evitar?

I.-  VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN

A NIVEL PULMONAR: evalúa la transferencia de cantidad de O2 desde los alvéolos a la sangre.

( GASES   ARTERIALES y pulsoximetria).

Los Equipos son una ayuda.

La clínica es IMPORTANTE

Lo mas importante es el examen físico y la observación minuciosa.

Todos los pacientes que se consideren en riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.

Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto.

Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.

ALTERACION DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL

FACTORES RELACIONADOS:

•LESION DEL SNC

•TRANSTORNOS METABOLICOS

•EDEMA CEREBRAL

•AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

•DISMINUC.  PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

•DESCARGA ADRENERGICA

•AUMENTO DE ESTIMULOS AMBIENTALES

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA DURANTE EL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRITICO

•VALORAR CARACTERISTICAS DE LA PIEL, SUDORACION,TEMPERATURA, PALIDEZ, CIANOSIS

•ESCALA DE COMA DE GLASGOW

•AUSCULTAR RHA

•BHE

•CUBRIR AL PACIENTE, EVITAR SU EXPOSICION PROLONGADA•VALORACION DE LA FUNCION VENTILATORIA DEL PACIENTE

•APERTURA DE LA VIA AEREA.

•ADMINISTRACION DE OXIGENO

•COLOCACION DE TUBO DE MAYO.

•COLABORAR CON LA INTUBACION ENDO TRAQUEAL O  USO DE TECNICAS TRANSTRAQUEALES

•VERIFICAR POSICION DEL TET, INFLADO DEL CUFF

•PROGRAMAR PARAMETROS PARA INICIO DE VM

•CSV. T, PA,FC, FR, SpO2

•AUSCULTAR ACP

•NEBULIZACIONES

•POSICION SEMI FOWLER

•VALORAR LA FUNCION CARDIACA DEL PACIENTE.

•COLOCACION DE 2 CVP DE GRUESO CALIBRE

•ADMINISTRACION DE CRISTALOIDES, COLOIDES SEGUN RP

•POSICION DEL PACIENTE EN TRENDELEMBURG

•AUSCULTAR RUIDOS CARDIACOS

•TOMAR EKG DE 12 DERIVACIONES

•MONITOREO CARDIACO DEL PT DURANTE EL TRANSPORTE

•TITULAR DROGAS VASOACTIVAS

•VALORAR PERDIDAS DIGESTIVAS

•CONTROL DE HEMORRAGIAS

•TIEMPO DE LLENADO CAPILAR

•ESTABILIZAR FRACTURAS

•CUBRIR HERIDAS

•VALORAR EFECTO DE ANALGESICOS